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FORMCHECKBOX  S'han sollicitat els segents ajuts o subvencions per a la mateixa finalitat:Instituci, entitat o empresa  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      Import sollicitat  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      Import concedit  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        Documentaci que s adjunta (obligatori) D identificaci de la persona sollicitant:  FORMCHECKBOX  a) Fotocpia del DNI o passaport del sollicitant.  FORMCHECKBOX  b) Cpia del contracte subscrit amb la editorial que publicar lobra.  FORMCHECKBOX  c) CV del traductor/a amb indicaci de ttols traduts.  FORMCHECKBOX  d) Catleg de leditorial que publicar lobra.  FORMCHECKBOX  e) Pla de treball durant la residncia.  Declaraci responsable La persona signant SOLLICITA subvenci pel motiu especificat, assumeix totes les responsabilitats que es puguin derivar de la seva realitzaci, i DECLARA:  FORMCHECKBOX  Que les dades contingudes en aquesta sollicitud i els documents que shi adjunten corresponen a la realitat.  FORMCHECKBOX  Que es troba al corrent de les obligacions tributries amb lEstat, amb la Generalitat de Catalunya o amb el Govern de les Illes Balears i amb la Seguretat Social.  FORMCHECKBOX  Que no es troba en cap dels supsits de prohibici per obtenir la condici de beneficiari/ria de subvencions, de conformitat amb larticle 13, apartats 2 i 3, de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, general de subvencions.  FORMCHECKBOX  El beneficiari es compromet a fer arribar a lInstitut Ramon Llull una memria explicativa de lactivitat subvencionada en el termini dun mes a comptar a partir de lendem de la finalitzaria de lestada.  FORMCHECKBOX  Que, en cas de concessi de lajut, es compromet a complir les condicions previstes a les bases de la convocatria i a la normativa general de subvencions. Localitat i data  FORMTEXT      Signatura de la persona representant Segell de la instituci, entitat o empresa ANNEX II Per a sollicitants persones fsiques estrangeres (Nom)....................amb nm. de passaport........, domiciliat a ..................... en nom i representaci propis DECLARO als efectes de concrrer en la present convocatria pblica de subvencions de lInstitut Ramon Llull, i en virtut del que disposen els articles 13 i 14 de la Llei 38/03, de 17 de novembre, general de subvencions No estar incurs en cap de les circumstncies previstes a Llei general de subvencions. Que no tinc obligacions amb la Hisenda espanyola, catalana i balear ni amb i amb la Seguretat Social dEspanya. Que no tinc residncia a Espanya. I perqu aix consti, signo aquesta declaraci responsable. (Signatura) Data DIRECTOR DE LINSTITUT RAMON LLULL Per a sollicitants persones jurdiques estrangeres (Nom del representant de l'empresa)................amb nm. de passaport........ en nom i representaci de l'empresa ............... amb domicili social a ............ DECLARO als efectes de concrrer en la present convocatria pblica de subvencions de lInstitut Ramon Llull, i en virtut del que disposen els articles 13 i 14 de la Llei 38/03, de 17 de novembre, general de subvencions. Que l'esmentada empresa no es troba incursa en cap de les circumstncies previstes a la Llei general de subvencions. Que lesmentada empresa no t obligacions amb la Hisenda espanyola, catalana i balear ni amb i amb la Seguretat Social dEspanya. Que lesmentada empresa no t cap seu ni sucursal a Espanya. I perqu aix consti, signo aquesta declaraci responsable. (Signatura i segell de l'empresari) Data DIRECTOR DE LINSTITUT RAMON LLULL     institut ramon llull barcelona 08007/ diputaci 279 planta baixa / tel. (+34) 934 67 80 00 / fax (+34) 934 67 80 06 / irl@llull.cat  palma (illes balears) 07012/ protectora 10, local 11/ tel. (+34) 971 72 96 67 / fax (+34) 971.72.57.53 /  HYPERLINK "mailto:irl@llull.cat" irl@llull.cat PAGE  Nota: D'acord a   Z \ ^ z | ~ ҿ|raT@a'j8hXhwn0CJU^JaJhXh CJ^JaJ!jhXh CJU^JaJh~[CJ^JaJhXh~[CJ^JaJhh,hQ5CJ^JaJhPy7h~[5CJPJ^JaJhXhQ5CJ^JaJhXhQ5^JhXhq^Jhm(@CJ^JaJh=hUCJ^JaJh~[hVi5KH ^JhVihVi5hPy7h~[5KH ^J   \ ^ | $$j$j$jYfjCkd$$IfF4#$  t%644 laf4Ckd$$IfF4#$ t%644 laf4c$If]c^gdZ $If^gd~[""CJU^JaJmHnHu " : b  jfjfj j jc$If]c^gd=Vkd $$IfF40#>   t%644 laf4c$If]c^gd)reP R T ^ ` d v x ڹzƛmYƛE'jhXhwn0CJU^JaJ'jhXhwn0CJU^JaJhXhzCJ^JaJ'jlhXhwn0CJU^JaJhXh CJ^JaJ!jhXh CJU^JaJhXhQCJ^JaJhXh=CJ^JaJ&jhn>CJU^JaJmHnHu!jhXh=CJU^JaJ'jMhXh=CJU^JaJb d v vjvjjj@vjVkdT$$IfF40#N t%644 laf4c$If]c^gdZVkd$$IfF40#>  t%644 laf4    , . 0 : < > f h | ~   ͬ͘rdWMh+CJ^JaJhh+CJ^JaJh=h+5CJ^JaJh=h+CJ^JaJh+5CJ\^JhXh1 5CJ^JaJ'jhXhwn0CJU^JaJ'jshXhwn0CJU^JaJhXhQCJ^JaJhXh CJ^JaJ&jhn>CJU^JaJmHnHu!jhXh CJU^JaJ   > @ f vjjjvjvjjVkd$$IfF40#N t%644 laf4c$If]c^gdZ  B $j$v:M;fj<fjc$If]c^gd}]Jkd$$IfF4#$   t%644 laf4p c$If]c^gdZVkd$$IfF40#N   t%644 laf4    0 2 4 > @ B D F  ˷أؖˉ|kWkkJhh+CJ^JaJ'j hXh+CJU^JaJ!jhXh+CJU^JaJh!h+CJ^JaJhXh:CJ^JaJhXh CJ^JaJ&jhn>CJU^JaJmHnHu'ja hXhwn0CJU^JaJhXh CJ^JaJ!jhXh CJU^JaJh+CJ^JaJhXh+CJ^JaJB D F  *  j$j$jBvjvjCkd $$IfF4#$ t%644 laf4c$If]c^gd+Vkd $$IfF40#>   t%644 laf4c$If]c^gdZ     & ( ~  JL`管vevQeevev'j2 hXh_CJU^JaJmHnHu'j h+h1^CJU^JaJh+CJ^JaJjh+CJU^JaJ* ~ JrjjuvjdvjOjdjc $If]c^` gd_@BDFڹơyơmamTC!jhLh3eCJU^JaJhLh3eCJ^JaJh1h3e5CJaJh h3e5CJaJ'j h_CJU^JaJmHnHu!jhXh_CJOJQJU^JaJmHnHu/jheh3eCJOJQJU^JaJh3eCJOJQJ^JaJ#jh3eCJOJQJU^JaJhLhm(@CJ^JaJ'jhn>hn>CJU^JaJhttCJ^JaJh3eCJ^JaJh_hn>CJU^JaJhLh3eCJ^JaJuv6^Dl %^ %^ %^  ^ .j .j .j^.j.j.j^.j.j.j.jEkdm$$IfF4Lz$% t%644 laf4c$If]c^gd_CJOJQJU^JaJmHnHu/jph h3eCJOJQJU^JaJh3eCJOJQJ^JaJ#jh3eCJOJQJU^JaJ 246@BDFZ\^hjlnpX/jhF5h3eCJOJQJU^JaJ/jHhF5h3eCJOJQJU^JaJh3eCJ^JaJhLh3eCJ^JaJ h h3eCJOJQJ^JaJ.jhn>CJOJQJU^JaJmHnHu/jhF5h3eCJOJQJU^JaJ#jh3eCJOJQJU^JaJh3eCJOJQJ^JaJ"#$%3սկwi^P^C2C!jhLhttCJU^JaJhLhttCJ^JaJhkhtt5CJ^JaJhtt5CJ^JaJh]e htt5CJ\aJh3eh3e5CJ\aJhN45CJ\aJ h h3eCJOJQJ^JaJh_CJOJQJU^JaJmHnHu#jh3eCJOJQJU^JaJ/jhF5h3eCJOJQJU^JaJ#$jk.joq f$j]$j %^ %^ %^ %^ %^^gd]e L^Lgd3e~kd4$$IfF4r\G z$     t%644 laf4c$If]c^gdZ 34567Ygjklz{|}~ößmö```O`!jh!httCJU^JaJh!httCJ^JaJ'jhn>hn>CJU^JaJh[httCJ^JaJ!jh[httCJU^JaJhLh}]CJ^JaJh}]CJ^JaJh*httCJ^JaJhttCJ^JaJhLhttCJ^JaJ!jhLhttCJU^JaJ'jhn>hn>CJU^JaJkRS %^ %^ %^ %^ %^ %^ %^ %^f,Y %v: c$If]cgd1ikdw$$IfF  5z$% t0  %644 lac$If]c^gdtt c$If]cgdttc$If]c^gd   !#PSTbcdfgïÛЎypycYchCJ^JaJhLhCJ^JaJh5CJaJh h5CJaJh15CJaJhLhttCJ^JaJ'jhn>hn>CJU^JaJ'jhn>hn>CJU^JaJh!httCJ^JaJhttCJ^JaJ!jh!httCJU^JaJ'jhn>hn>CJU^JaJEG~vw %v:t %^ %^ %^ %^ %^o %^ %^ %^ %^ %^cHL$If]c^H`Lgdikd$$IfF  $% t0  %644 lac$If]c^gd GHVWX  "1@GN}~ܷ驟~qqddWWhD3hCJ^JaJhChCJ^JaJh jEhCJ^JaJhLhCJ^JaJ'jhn>hn>CJU^JaJhCJ^JaJjhCJU^JaJ'jhn>hn>CJU^JaJ!jhLhCJU^JaJhLhCJ^JaJhCJ^JaJhvvhCJ^JaJ $:gstuvwxZ[\]klm ùì͎͘wc'jqhn>hn>CJU^JaJh]X}hCJ^JaJhCJ^JaJhICJ^JaJ'jhn>hn>CJU^JaJhuhCJ ^JaJ h5LbCJ^JaJhCJ^JaJhLhCJ^JaJ!jhLhCJU^JaJ'jyhn>hn>CJU^JaJ%w[\ "Dln %^ %^ %^ %^s!3^3^3.j.jikd$$IfF   $% t0  %644 lac$If]c^gdIc$If]c^gd "DFZ\^hjp$&TV>vwY !!""ëԓ酁sbUbUKUKUbUbUKUhn>CJ^JaJhn>hn>CJ^JaJ hn>hn>CJOJQJ^JaJhn>CJOJQJ^JaJhn>hhCJ^JaJ.jhn>CJOJQJU^JaJmHnHu/jrh hCJOJQJU^JaJ h hCJOJQJ^JaJ)jh hCJOJQJU^JaJhLhCJ^JaJh0KCJ^JaJnpq<^q<^q<^q<^q<^q<^q<^q<^\<^cHL$If]c^H`Lgdc$If]c^gd|kd$$IfF  0$  t0  %644 la "$&(*,.0E^^^N U$U$U$U$U$U$c]cgdN4kd$$IfF  XF $ t0  %6    44 lac$If]c^gd 02468:<>@BDFHJLNPRTVhj>?$$$$$$$$$$$$$$$$$$$j$j$j$j$j$j$j$a$gdn> $@&a$gdn>$a$gdn>c]cgdN4?()efrwxY [ V!!!!!!$j$j$j$j$j$j$j$j$j$j$j$j$j$j$j$j$j$j$j$j$j$j$j$j $ & F@&a$gdn>$a$gdn> $@&a$gdn>$a$gdn> $ & Fa$gdn>!!!" 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Podeu adrear-vos a la Gerncia de lIRL (Diputaci, 279 baixos, 08007, Barcelona), unitat responsable daquest fitxer, per exercir els drets d'accs, rectificaci i cancellaci de les dades personals. 2/ PAGE 3 institut ramon llull barcelona 08007/ diputaci 279 planta baixa / tel. (+34) 934 67 80 00 / fax (+34) 934 67 80 06 / irl@llull.cat  palma (illes balears) 07012/ protectora 10, local 11/ tel. (+34) 971 72 96 67 / fax (+34) 971.72.57.53 /  HYPERLINK "mailto:irl@llull.cat" irl@llull.cat; www.llull.cat R/N: L0128 U10N-residncies PAGE 1/ NUMPAGES \* MERGEFORMAT 3 Nota: D'acord amb la Llei orgnica 15/1999, de 13 de desembre, de protecci de dades de carcter personal, us fem saber que les vostres dades s'incorporaran al fitxer automatitzat Aplicatiu de Gesti de Trmits de lIRL, amb la finalitat de gestionar les subvencions que atorga lIRL, fer el seguiment dels expedients corresponents i trametre la informaci a les persones interessades. Podeu adrear-vos a la Gerncia de lIRL (Diputaci, 279 baixos, 08007, Barcelona), unitat responsable daquest fitxer, per exercir els drets d'accs, rectificaci i cancellaci de les dades personals.  EMBED MSPhotoEd.3   EMBED MSPhotoEd.3  Segell de registre dentrada IvJvKvLvMvNvcvdvmvnvvvvvvwwTwǴdQ>%h)XahN4@B*CJOJQJphf%h)XahN4@B*CJOJQJph=jhN45@B*CJOJQJU\mHnHph333tHuhN4@B*CJOJQJphfhN4@CJOJQJhhN4@CJOJQJ hN4CJ%hN45@B*CJOJQJ\ph333hN4 hhN4hh0JCJaJ!jhh0JCJUaJhn>0JCJaJmHnHuTwUwhwuwwwxwywwwwwwwwwwwwwwۭۉvd\T\TP?!jh?B]hN40JCJUaJhN4hN4CJaJh}]CJaJ"jhN4CJUaJmHnHu%h)XahN4@B*CJOJQJphf%hhN4@B*CJOJQJphf hqhN40J@CJOJQJ4j!hqhN4@B*CJOJQJUphf%h ohN4@B*CJOJQJphfhN4@B*CJOJQJphf(jhN4@B*CJOJQJUphfwwwwwwww9z:z;zz?z@zAzZz[z\z]zvzwzxz$R$R$R$R$Rj$R$gddeh]hgd?B]h]hgd *&#$gd$a$gdjwwwwwwwwwwwwwwxxyyyyyy8z9z;zhN4hCJ^JaJhfhCJ^JaJhfh5CJ^JaJjhN40JCJUaJhn>0JCJaJmHnHu!jh?B]hN40JCJUaJhN40JCJaJh?B]hN40JCJaJ&uzxzzzzzzzhn>hn>CJ^JaJh#h ohN4aJ%hDhN4B*CJaJmH phsH hN4xzzzzzzzz j($jgd o$d &d N P gdj< 00&P 1hP:p0K. 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